Mots clefs : dossier médical partagé, réseaux de santé, tracés informatiques, sociologie des usages de la technologie.
Cet article propose une méthode d’évaluation des usages du Dossier Patient Partagé par les professionnels de santé au sein d’un réseau de santé. Nous avons privilégié une méthodologie mixte qui conjugue deux axes : une analyse sociologique basée sur des entretiens qualitatifs et une analyse statistique centrée sur l’observation des données de suivi de tracés informatiques. 19 entretiens ont été réalisés auprès des professionnels du réseau et 16417 « logs files » ont été extraites, concernant la consultation par 111 médecins des dossiers de 823 patients pendant 43 mois. Il en ressort que le degré d’utilisation du Dossier Patient Partagé est très hétérogène, et comporte un petit groupe de soignants très impliqué dans son utilisation. Cependant, il semble que le partage des dossiers soit une réalité. De plus, le nombre d’utilisation du Dossier Patient Partagé est en constante augmentation depuis le lancement, tant au niveau du nombre de soignants à le consulter, qu’au nombre de patients soignés. Ainsi, on note que le partage des données se fait dans un objectif précis : la prise en charge d’une conduite addictive, et c’est ce cadre qui détermine la nature des informations à partager. Il ne s’agit pas de partager toutes les données mais uniquement celles qui peuvent aider d’autres professionnels à intervenir auprès du patient dans sa situation d’addiction.
ABSTRACT.
This article proposes a method to evaluate the uses of medical records by healthcare professionals within a health assistance network. We have used a mixed methodology with two main axes : a qualitative sociological analysis, based on face-to-face interviews, and a statistical study of computer log files. 19 interviews of healthcare professionals and 16,417 logs files, concerning 111 doctors and 823 patients, over a period of 43 months have been analyzed. The main results are that there is a real use of Shared Patient Records, even if the intensity of use is very heterogeneous, with a small group deeply involved in use of the system. Moreover, the use of Shared Patient Records has increased steadily since the system was launched, both in the number of healthcare professionals consulting them and the number of patients treated. The sharing of data is motivated by a specific goal : to coordinate the care of addictive behaviors and the kind of data shared is determined by this goal. Not all information is shared, but only data that can help other professionals treat addicted patients.
Keywords : shared patient record, healthcare networks, log files, sociology of technology.
Introduction.
Les ordonnances du 24 avril 1996, dites « Ordonnances Juppé » ont inscrit les réseaux de santé dans le code de la Sécurité Sociale, les objectifs étant de favoriser la coopération entre les acteurs des systèmes de santé et d’améliorer l’accès aux soins de la population concernée. Jusqu’alors expérimentaux, les réseaux mis en place doivent évoluer afin de passer à l’étape de développement durable. Il est alors utile de comprendre aujourd’hui l’appropriation du réseau par les acteurs et de mettre en avant des indicateurs d’usages qui justifieraient le déploiement et l’organisation de nouveaux réseaux.
Les systèmes d’information trouvent leur place dans la logique de coopération d’un réseau de santé. Leur développement répond à la nécessité de communiquer, coordonner les soins, partager l’information de manière totalement sécurisée et d’améliorer la qualité des soins. Les textes récents (loi du 4 mars 2002, loi du 13 août 2005 relative à l’Assurance Maladie) témoignent de l’adéquation d’un système d’information face à cette problématique de coordination des soins et formalisent l’obligation de mettre en place un système d’information pour assurer le développement de soins autour des réseaux de santé.
Les systèmes d’informations informatisés permettent de transmettre des informations médicales, voire de soigner à distance, et se développent de façon conséquente au sein de ces réseaux de santé formalisés autour d’une pathologie, d’un territoire, d’un groupe de professionnels. Les organisations en réseaux témoignent de l’émergence récente d’un processus qualité dans la démarche médicale et dans les systèmes d’information de santé, par le partage de l’information médicale entre tous les acteurs concernés. Apporter des indicateurs qui permettent de comprendre le fonctionnement socio-technique des réseaux existant peut permettre d’optimiser ce fonctionnement et mettre en lumière les conditions d’appropriation du réseau par ses utilisateurs. Au cœur des systèmes d’information, le Dossier Patient Partagé1 est un vecteur informationnel important pour la continuité des soins. Cette nouvelle pratique de partage de l’information est-elle susceptible d’induire de nouveaux rôles pour les professionnels de santé ? Il est nécessaire d’identifier les modifications relationnelles possibles, et notamment la place des différents professionnels du secteur de la santé et du secteur social dans cette nouvelle organisation.
À ce jour, l’évaluation des réseaux de santé s’est limitée à leur évaluation sommative de la pertinence du réseau au processus de soins. Elle ne prenait pas en compte l’évaluation du système d’information en tant que moteur de changements organisationnels, d’évolution des pratiques professionnelles, de coordination et de prise en charge des patients. Or, la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2002 a pérennisé le financement des réseaux de santé dans le cadre d’une enveloppe nationale de développement des réseaux avec une allocation régionale. Et, selon la Cour des comptes (Rapport sur la Sécurité Sociale 2003), aucun cadre d’évaluation nationale n’a été établi, ni même d’ailleurs aucun logiciel de remontées d’informations vers la CNAMTS ou d’échanges avec les autres régions. C’est pourquoi, la mise en place d’indicateurs relatifs aux usages basés sur les dires des professionnels impliqués et sur les données des plate-formes informatisées de services permettrait, au-delà des simples aspects de performance, une meilleure compréhension de l’appropriation des systèmes d’informations par les utilisateurs au sein des réseaux.
L’objectif de cet article est de proposer (et mener) une méthode d’évaluation originale des usages du Dossier Patient Partagé au sein d’un réseau de santé, le réseau ADDICA, ADDIctions, précarité, Champagne-Ardenne2. L’originalité de la méthode provient de la confrontation de l’observation des fréquences d’usages du dossier (déterminés par le suivi informatique) aux logiques d’usages énoncées par les acteurs (entretiens et observations sur les pratiques).
Le réseau ADDICA a été crée en 1994 au sein de l’association GT-513. Les situations cliniques addictives impliquent une coopération et une coordination entre les professionnels de santé et les acteurs sociaux. Après une année de fonctionnement où le partage des données se faisait de façon traditionnelle, c’est-à-dire par téléphone ou par la manipulation de dossiers « papier », il est apparu nécessaire, en termes organisationnels de soumettre l’usage d’un outil informatique commun. Ce projet a été lancé en janvier 2001. Sous condition de formation à ce nouvel outil collaboratif, les médecins ont pu émettre les premiers dossiers patients partagés en 2002. Le choix s’est tourné vers une plate-forme développée par la société Uni-médecine. Elle fonctionne comme un ensemble d’applications et logiciels accessibles sur des serveurs via Internet. Elle permet aux professionnels du secteur de la santé et du secteur social de communiquer et d’échanger en toute sécurité. Les services proposés sont l’accès à un dossier médical partagé, la télé-expertise, la formation médicale continue.
Après une phase d’expérimentation de 5 ans, le réseau rentre aujourd’hui dans une phase de consolidation avec le développement pérenne de trois outils nécessaires au bon développement du travail collaboratif : des séances de formation régulières et pluriprofessionnelles, une équipe de coordination professionnelle et un système d’information avec un dossier partagé sur un extranet sécurisé.
Financé par décision conjointe entre l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie et l’ARH dans le cadre de la Dotation Régionale pour le Développement des Réseaux de santé (DRDR), le réseau « doit faire l’objet d’une procédure externe d’évaluation ». Le projet de recherche AUTOMATE, Analyse des Usages en Télésanté : Organisation d’un Réseau, Mesure de son Appropriation, Techniques d’Evaluation, du Ministère de la Recherche et des nouvelles technologies, participe à cette évaluation externe4 en proposant une analyse des usages du Dossier Patient Partagé au sein de ce réseau.
Dans une première section sera présentée la méthodologie d’évaluation des usages que nous proposons. Cette méthodologie comprend une analyse sociologique décrite en deuxième partie et une analyse statistique dont les résultats seront exposés en troisième partie. Dans une dernière section, nous présenterons les résultats globaux.